(1)保证足够的水分摄入,每日的饮水量应达2000~2400毫升。(2)戒烟、戒酒。(3)避免服用引起口干的药物,如α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、抗抑郁药、扑尔敏、阿托品等。(4)避免进食辛辣、香燥、温热之品,如酒、茶、咖啡 、各类油炸食物、羊肉、狗肉、鹿茸、鹿肉、肉桂,以及姜、葱、蒜、辣椒、胡椒、花椒、茴香等,以防助燥伤津,加重病情。(5)多吃滋阴清热生津的食物,如鲜藕、丝瓜、芹菜、红梗菜、黄花菜、枸杞头、西瓜、香蕉、鲜梨。 (6)口舌干燥者可以常含话梅、藏青果等,或常引酸梅汁、柠檬汁等生津解渴饮料。(7)保持口腔清洁,勤漱口,建少龋齿和口腔继发感染。
虽然被叫做“智齿”,但智齿除了在冠周炎发作的时候会因为疼痛而影响思考能力外,跟人的智商没有任何关系。智齿只是一颗普通的牙齿,牙髓中间除了血管、结缔组织之外,也只有来自牙槽神经的分支。包含在牙髓中的牙齿神经是下牙槽神经的神经末梢,下牙槽神经来自下颌神经,是三叉神经的分支。三叉神经虽然是颅神经的一支,但它的主要功能是掌管面部痛温触觉的感觉以及控制咀嚼运动,跟智力和记忆没有关系。有患者自己感觉拔了智齿后短期内记忆力变差,很有可能被“智齿”的名称误导。另外,也可能是因为拔牙时使用的麻醉剂以及比较强烈的疼痛和噪音刺激造成暂时的不适。
医疗工作场所防止暴力行为中国版指南(2011-2012) 由于种种原因,医患之间的紧张情绪愈演愈烈,时有医患之间的恶性暴力事件发生,为了确保医疗环境健康有序、确保医生的身心健康、确保中国医改大计顺利推进,兹制定医疗工作场所防止暴力行为中国版指南,供医务人员参考使用。一、简介本指南主要分为事前防范、事中应对和事后处理三部分。分别针对医疗场所暴力事件的萌芽、爆发以及善后等不同阶段进行处理。二、事前防范事前防范是指针对可能出现的风险,预先采取或拟定一些必要的防范措施。事前防范可将恶性事故消弭于萌芽之中,是避免医疗场所暴力行为的最有效措施。2.1 提高医患沟通的技巧2.1.1 对全体医务人员包括医技和服务人员进行医患沟通技巧培训,建立规范化服务语言。有可能的话,通过评比各岗位最佳服务明星等方式来促进医务人员提高沟通与交流技巧。2.2.2 通过医患沟通,让患者及时准确地了解自己的病情,积极配合医护人员参与治疗。在沟通时要把患者病情的转归尽早告知家属,提前和患者家属做好沟通工作,尤其是患者病情有可能向严重发展时,要提前向患者家属反复交待病情及风险,使其做好心理准备。2.1.3 加强健康教育 ,建议在术前对病人及主要家属进行疾病的预后及手术并发症的全面培训教育。改变现在术前简单沟通签字了事的作风,建议医院成立专门的健康教育科。教育患者让其了解医学科学发展的现实情况,很多疾病还没有完美的治疗方案,医学科学正在进步,但不应过于强调所谓的“医学奇迹”。2.1.4 注意提高自己的语言、礼貌修养,特别要注意自己的语言对对方的影响,及时调整用词、语气。无论对患者病情很有把握或对患者疗效预期很差,与患者及其家属交流时尽量不要使用非常肯定的语气。对于熟人朋友,亲属同学介绍来的患者,也应该一视同仁,不要忽略以上步骤。2.2 事前做好防范措施2.2.1 要有危机意识,纠纷的苗头一旦萌芽,就要想到有演变为“医闹”的可能。2.2.2 上班时间,诊室与病房不允许无关人员出入,一个病人的陪护最多一到两人,其他无关人等除非有当值医生的允许,才能进入病区。2.2.3 建议每个诊室和办公室的桌子下面安装隐蔽的紧急呼救按钮,如遇意外可一键呼出,直通医院保卫处或公安部门。紧急报警装置应该像火警装置一样普遍,并有定期检查措施。2.2.4 值班时尽量避免独处一室,切勿背靠大门。2.2.5 平时注意锻炼身体,上班时可以穿轻便运动鞋。2.2.6 新入职的员工要及时熟悉工作环境周边的出入口,全体医护人员都应熟悉逃生通道。2.2.7 手机设定好医院保卫处及公安部门的一键呼出的快捷键。事先可以编辑好求救短信储存在短信草稿箱中,便于事发时快速群发求救。2.2.8 如有可能随身携带血型卡或在医院员工信息系统中增添这些信息。2.2.9 建议医院后勤部门定时检查摄像头及存储设备是否有效。如有可能宜使用广角高清摄像头。2.2.10 注意楼梯、走廊及地下停车场等易出现安保盲点地带的防护。2.2.11 在诊室和病房集中区域设立安全屋,平时可用作杂物间或休息室,一旦有事发生即可发挥庇护用途。安全屋的大门及门锁需提高防护级别。2.2.12 请求在医院内部设立公安机关的派出机构,医院自身也应建立健全安保队伍。2.3 购买保险建议医院为每一位身处一线的医护人员和保安队伍购买较高额度且保护全面的人身意外伤害保险。三、事中应对事中应对是指一旦医疗场所爆发针对医护人员的暴力事件时,医护人员应当及时采取合理合法、安全有效的防护措施,以保护自身生命财产安全。最基本的应对原则是:尽最大可能迅速脱离事发现场,撤退中应防止人身伤害。3.1 纠纷发生时,保持冷静,正确判断。对患者及其家属的误解,要做好解释工作,要富有同情心和爱心,努力争取互相谅解。3.2 对故意挑刺的人,首先也要以理服人,耐心解释。设法使矛盾双方分开,及时报告职能部门,可让当事人离开现场,或请病人到办公室坐下商谈,耐心倾听病人的投诉,使病人情绪平静,以免矛盾激化或升级。3.3 如果事态恶化,无法控制,应及时报警或通知医院相关部门,鼓励尽可能多的同事、现场非涉事患者及家属立即向警方或安保部门求助。3.4 注意自我保护,涉事医生使用周边顺手物品用于正当防卫,如利用钢制病历夹抵挡和防护砍刺;也可将白服叠厚,缠绕在左手或左前臂(左利手者可以缠绕右侧),抵挡各种钝器和锐器对身体的伤害。3.5 如应对时间充裕,可以及时脱掉白服,混在现场人群当中,迅速脱离现场,以躲避伤害。3.6 有条件者应互相扶助,及时逃离现场或躲于安全屋中。3.7 个人处境安全后应及时通报上级,并通过医院总值班通知医院手术室进行备血和做好抢救涉事医生和患者的准备。3.8 如果不幸被医闹**围缠,有条件的应果断采取正当防卫的措施。3.9 在逃离或抵挡过程中,应注意身上配饰——如眼镜、项链、戒指等带来的二次伤害。尤其是医护人员近视居多,在面对医闹**时要非常注意保持一定距离,防止眼镜碎片造成的二次伤害。3.10 如遇砸门砸窗等情况,可用室内桌椅等办公设施顶住门窗。四、事后处理事后处理是指暴力事件结束后采取的种种措施,主要包括保存现场、固定证据、减少损失、总结经验及吸取教训等。4.1 及时将受伤的涉事医护人员、安保人员、患者及家属送医救治。4.2 医务科中附设熟悉相关法律的人员,能够及时合法的取证、能够保障医生的权利。有条件的医院可以设置独立的法务科,聘请专职律师。4.3 积极配合公安机关做好现场证据的固定工作,并保存好现场照片、伤痕照片和监控视频,及时寻找目击者进行笔录。4.3 对涉事的医护人员和安保人员应做好心理抚慰工作,个别难以承受者应有心理支持的预案。4.4 在不影响公安机关办案的前提下,医院应当敦促公安机关尽快选取合适时机,通过各种途径及时向外界披露事发真相。医院新闻发言人或宣传科负责人应具备危机处理素养,主动和媒体保持畅通的联系渠道,确保信息发布及时准确。四、结语毋庸讳言,医疗场所频现暴力事件有其深层次的原因,在大环境无法迅速改善的的情况下,希望这份指南能够帮助医疗机构及个人在医患纠纷的事前、事中和事后加以合理应对,以避免无谓的生命财产损失。致谢
根管治疗术是治疗口腔科常见疾病“牙髓和根尖周病”的最根本和最有效的方法。二十世纪80 年代以来,根管治疗术已逐步发展为理论系统完善、操作步骤规范、器械设备标准化及疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。近二十多年来,根管治疗术的医学科学基础研究、根管预备器械和预备方法、根管充填材料和方法,以及显微根管治疗技术等均有明显进步,根管治疗的成功率可达95 %左右,而且明显扩大了牙齿保存的范围,也为修复技术的进步奠定了基础。近十几年来,现代根管治疗在国内的研究和应用逐步推广,但在临床应用、根管治疗的完善程度和长期疗效方面仍有许多问题值得商讨。本讲座分“现代根管治疗的概念”、“根管预备方法、问题和对策”、“根管充填方法、问题和对策”和“疑难问题处理”四部分介绍“现代根管治疗”的现状、方法,并结合临床实际讨论临床应用方面的诸多问题。一、根管治疗术的发展过程尽管牙髓根尖周病的治疗历史悠久, 但根管治疗学是近代牙科保存治疗学中最为年轻的专业学科之一。被誉为“牙髓病学之父”的Louis Grossman 将1776~1976 年的200年根管治疗史分为4 个阶段:1776~1826 年:水蛭治疗脓肿牙齿,用烧红的金属丝烫死牙髓,用金箔充填根管; 1826~1876 年:全麻,橡皮障,牙胶尖的出现,原始的拔髓针和根管锉的产生,砷剂用于杀死牙髓;1876~1926 年 线的发明,局麻的应用,根管内消毒(CMCP) 的应用;1926~1976 年线根尖片的应用,局麻和根管治疗方法的逐步提高,根管预备器械的标准化。牙髓病学的先驱Edgar Coolidge 提出了大量的实例证明原来认为必须拔除的患牙可以用根管治疗得以保存。1945 年后,根管治疗逐渐在保存牙医学的领域中占有重要的地位。Grossman[ 1 ]编著的Endodontic practice 奠定了根管治疗术的实践基础。近20 多年的发展,根管治疗技术有了明显的进步。经过许多学者和临床专家的实践和研究,根管治疗学已发展为一门独立的治疗学科,成为牙髓病学中的重要部分。详细阐述根管治疗术的牙髓病学专著也在不断更新。如Ingel 和Bakland[ 2 ] 编著的Endodontics、Cohen 和Burns[ 3 ] 编著的Pathway of the pulp 、Wine[ 4 ] 编著的Endodontic therapy 等较全面地介绍了根管治疗学的理论和实践; Seltzer[ 5 ] 编著的Endodontology biologic considerations in endodontics procedures强调了根管治疗学的生物学基础, Gutmann 等[ 6 ] 编著的Problem solving in endodontics 主要阐述了临床根管治疗中的难题及解决方法等。国内作为口腔医学本科生教材用的口腔内科学[ 7210 ] 、牙体牙髓病学[ 11 ]和口腔医学实验教程[ 12 ] 中讲述根管治疗术的篇幅逐渐增多,内容逐渐丰富,并有相应的专著出版,如王晓仪[ 13 ] 的现代根管治疗学、张光诚[ 14 ] 的实用根管治疗学等。随着根管治疗器械、设备和技术的引进,国内牙体牙髓科和口腔科应用根管治疗术的比例迅速增高,一些口腔医学院和口腔专科医院还设立了解决根管治疗中疑难问题的专家诊室, 并不断举办国内、外专家的继续教育讲座。根管治疗学中的问题已成为许多口腔临床研究生的研究课题,研究根管治疗学的论文也日益增多,上述情况表明现代根管治疗术已在国内得到应用,并正在逐步推广。现代根管治疗学不仅有了完整的理论系统,而且根管治疗技术有了明显的进步,具体内容将陆续在以后的讲座中介绍。二、现代根管治疗的原理及其医学科学基础根管治疗术的原理是通过清创、化学和机械预备彻底除去根管内感染源,并严密充填根管以促进根尖周病变的愈合或防止发生根尖周病变。为了能达到“彻底消灭根管内感染源”和“严密充填根管,防止再感染”的目的,许多学者进行大量的医学科学的基础研究,与根管治疗技术有关的研究简要归纳如下:1. 根管内微生物学研究:随着厌氧培养和厌氧菌分析鉴定技术的进步,已确定厌氧菌是感染根管内的优势菌,约占2/ 3 以上;厌氧菌中以革兰阴性菌最多,如产黑色素类杆菌群、不产黑色素类杆菌群和梭杆菌属等。根管治疗的主要任务就是去除根管内的感染源。虽然根管内细菌培养阴性已不作为根管充填前的常规检查,但从根管治疗效果来看,根管预备后细菌培养阴性者的成功率高于阳性者[ 15 ] 。当患根尖炎的感染根管经过化学和机械预备后,根管内残留的细菌85 %是革兰阳性菌,偶见革兰阴性厌氧菌。根管治疗期间急症的发生率为1. 5 %~22. 0 % , 原因包括不完善的根管预备、感染物挤出根尖孔及根管内氧化还原电位的变化致使兼性厌氧菌数量的急剧增多。有研究表明,根管治疗失败伴有根尖透射区的患牙, 根管内细菌培养分离最多的是专性厌氧菌(42. 6 %) 。与根管内微生物相关的研究还包括根管内冲洗剂和消毒剂的大量研究。上述研究结果均表明,根管内感染源的控制是根管治疗成功的首要条件。2. 根管系统类型的研究:Vertucci[ 16 ]根据根管和根尖孔的分布将根管类型分为Ⅲ类8 分类;岳保利和吴友农[ 17 ] 根据中国人1 769 个透明恒牙标本描述了各牙位错综复杂的根管解剖形态,并按根管口和根尖孔的分布将根管系统分为7 型;上颌磨牙近中颊第二根管自1925 年首次报道以来有关文献颇多,由于研究方法不同,近中颊根第二根管(MB2 )的检出率为38. 0 %~95. 2 %。下颌第二磨牙“C”型根管的发生率文献报道不一,国内报道为15. 8 %~45. 5 % ,并有详细的分型。不同根管类型的预备和充填方法均有其特殊性,因此上述研究资料对提高根管治疗的质量起了重要作用。3. 有关根管壁玷污层(smear layer) 的研究:玷污层是指根管预备时压贴在根管壁上的由细菌、坏死组织及扩锉下来的牙本质碎屑组成的混合物。玷污层厚度约2~5μm ,可贴附在牙本质表面,也可能深入到牙本质小管内。玷污层的存在可以阻止或延迟消毒剂对牙本质小管中细菌的作用,妨碍根充材料与根管壁的渗透和紧密贴合;玷污层可以是根管治疗过程中或充填后微生物生长和定植的底物,也可以是微渗漏的通道。因此关于去除玷污层的化学制剂、根管预备方法和充填技术有大量的研究报道。现代根管治疗术中,根管预备后根管壁玷污层的情况已成为评定根管预备器械、冲洗液和预备方法优劣的重要指标之一。4. 根管充填后微渗漏(microleakage) 的研究:现代根管治疗学认为,根管系统的三维严密充填是根管治疗成功与否的关键因素。根管充填后存在的微渗漏使微生物及其代谢产物再次进入根尖周组织,约60 %的失败病例是由于根尖区不完全封闭所致。因此,研究微渗漏方法与根管充填质量的研究密切相关。体外研究微渗漏的方法很多,包括示踪剂浸润法、示踪剂透过法、电化学技术、电镜观察和液压技术。与其他研究方法比较,由Pashley 等提出,经Wu 等[ 18 ] 改进的的流体输送模型可以对根管微渗漏进行连续和动态的观察,定量准确,但需要一定的设备。国外学者推荐的葡萄糖定量分析模型方法简便, 定量灵敏, 已引起了许多学者的重视[ 19 ] 。目前,根管充填后微渗漏的检测是评定各类根管充填材料、器械和充填技术对根管封闭效果优劣的重要指标。5. 毒理学、组织学和分子生物学等方面的研究:当研究新的药物和材料是否可以用于根管治疗术时,根尖周组织的生物相容性是最基本的一个评价指标。有关口腔根管治疗生物材料鉴定的国际标准规定在用于人体之前,必须通过严格的毒性测验和动物实验鉴定,以保证根管治疗所用的药物和材料具有良好的生物相容性。分子生物学的研究进一步为根管治疗材料的优良生物性能提供了科学依据。近20年来对Ca (OH) 2 制剂的大量研究结果奠定了其在根管治疗术中应用的重要地位。三、根管治疗适应证范围的扩大随着根管治疗技术和器械的进步,只要患牙有保留的价值,患者同意选择,根管治疗无牙位的限制,全口牙齿均可进行完善的根管治疗;也没有年龄的限制,只要患者有适当的开口度。机用旋转NiTi 预备器械的广泛应用,使磨牙的根管预备变得相对容易,对患者开口度的要求有所降低。弯曲钙化根管治疗的成功率与正常根管治疗成功率相近,90 %以上的钙化根管能够成功扩通和预备,由于显微根管治疗技术和超声根管治疗技术的应用与推广,根管内折断器械及堵塞物的取出率明显提高,使得非手术根管再治疗成为可能。四、无菌观念的加强1. 橡皮障的应用:根管治疗要求手术区域和周围均处在无菌环境中。口腔内和周围环境微生物对根管的污染会影响根管治疗的效果,导致根管治疗的最终失败。橡皮障的使用是标准根管治疗的必要步骤,不可缺少。橡皮障具有以下作用:隔离治疗牙齿,获得干燥、清洁和无菌的治疗区;预防患者的误吸;避免软组织受伤;有效隔湿防止唾液进入术区。2. 约诊间严密封药的意义:开髓孔的严密暂封是防止微生物再次污染根管系统的关键步骤之一,它的重要性一直未受到临床医生的足够重视。根管治疗约诊之间和根管充填后都应进行严密的暂封,而且暂封的时间不宜过长,一般不应超过4 周。体外研究表明,根充后髓腔暴露于唾液中几天,唾液能渗入到根管全长的33 %~85 %。这种微渗漏可能是根管治疗失败的重要原因之一。暂封材料至少应具备良好的严密的边缘封闭作用;能阻止细菌和液体的通透;能在数分钟内硬固;能形成良好的固位;具有一定的抗压强度,承受咀嚼压力;操作方便。临床应用的暂封材料种类较多。最常用氧化锌丁香油水门汀,暂封厚度应不少于3. 5 mm。双封技术是Grossman 建议采用的方法,内层放入牙胶,外层放上水门汀。由于ZOE 的抗压强度较差,牙胶能增加ZOE的抗压强度;在去除ZOE 时,牙胶的存在也能防止水门汀碎屑进入根管。3. 冠部封闭的重要性:冠部修复体或充填体是完善的根管治疗的必要步骤。如果没有良好的冠部修复体将影响根管治疗的远期疗效。一些研究证实,X 线上可见修复体(充填体) 边缘不密合或继发龋的病例,其根尖病变明显高于修复体完好组;充填物下有垫底层比无垫底层根尖病变率低;银汞充填比树脂充填的根尖病变率低。而且,全冠修复能显著延长根管治疗后牙齿的寿命。五、根管治疗方法的进步(一) 根管预备方法的进步1. 根管预备的时机:应该在急性炎症控制后进行。2. 开髓孔和髓腔预备的要求:去除全部髓顶;开髓孔的壁应与根管的根尖1/ 3 成直线,器械与冠部根管壁无阻力;使暂封药固位良好;提供冲洗液存流的空间,获得良好的寻找根管口的视线和细小器械进入的通道。对于弯曲钙化根管开髓孔应尽可能取得便利型,有时甚至需要牺牲更多的牙体组织。3. 根管工作长度的确定:临床上,医生不能看到牙齿的根尖部,不能直接确定根管长度,需要采用各种不同的手段或几种手段相结合的方法,确定临床工作长度。理想的工作长度测量方法应具备下列条件:适应于不同的牙髓状况和根管内容物;能快速准确地确定根尖狭窄处;能不停地监测和确定工作长度的变化;医生和患者舒适;放射量小;费用较低。目前为止,没有任何一种方法能完全达到理想方法的要求。要获得高度准确的工作长度,应将几种不同的方法结合起来,特别是在测定根管工作长度有困难或有疑问的病例。最常用的方法为 线法,电测法和手感法。纸捻法和根尖牙周膜敏感法也有人采用。将X 线诊断丝照相与电测法结合是临床上最常用和相对准确的方法。4. 根管预备的基本原则:根尖1/ 3 预备之前一定要有准确的工作长度;根管预备时一定保持根管湿润,保证足够的冲洗;根管锉不可跳号;根管锉应做适当的预弯;预备后的根管为连续锥状;保持根管原始的解剖形态;根尖孔位置不变;根尖狭窄处直径越小越好;避免在急性炎症期做根管预备。根管预备的各类方法将在第二讲中详细讨论。5. 根管预备器械的进步:根管治疗的进步很大一方面受到材料和器械发展的影响。近年来,根管预备器械在材料,锥______度,手用器械与旋转器械等方面有很大的进步。1958 年以前,根管预备器械分为1~6 号,没有统一的规则和规格,多采用碳钢材料。1976 年确定了根管预备器械的国际标准,锥度为0. 02 mm/ mm。2002 年根管预备器械最新修订标准为:器械从6~160 号,以尖端的直径确定号数(D0 ,1/ 100 mm) ,锥度为0. 02 mm/ mm ,材料多为不锈钢。最近,大锥度根管预备器械的出现,0. 04 、0. 06 及0. 08 锥度能形成更好的根管冠部的扩展,材料多为NiTi 合金。与大锥度相反,0. 02 锥度的半号锉用于极细小根管的预备。机用根管预备系统能明显提高临床工作效率并减低医生的疲劳程度。M4 手机使用不锈钢根管锉在较直的根管内效果良好,但在弯曲根管内会造成肩台、根管拉直、侧穿或人造根管。NiTi 机用预备系统由于NiTi 合金的超弹性和记忆性,有利于沿根管原始形态预备;但应避免NiTi 合金的疲劳或使用方法不当,防止器械折断,并及时更换器械。(二) 根管冲洗的原则根管荡洗是根管预备过程的重要环节之一,对根管治疗成败起关键作用。根管荡洗主要目的:去除根管内容物,溶解组织,破坏和杀灭病原微生物,润滑作用,去除玷污层,避免被推向深部或出根尖孔。根管冲洗的三重含义:根管冲洗液量要足够,每次冲洗液量应在1~2 ml 以上;次数要足够,每次换锉均应冲洗;冲洗的深度要足够,冲洗器应能疏松地进入根管的2/ 3 或离根尖狭窄处4~6 mm。玷污层去除及乙二胺四乙酸( EDTA) 的使用:超声根管预备成型效果不十分明显,但超声根管荡洗去除根管壁玷污层的作用非常显著。超声根管荡洗与NaOCl 结合效果更好。螯合剂如EDTA、REDTA、EDTAC 等,其中的活性成分是15 %EDTA ,研究已证实15 %EDTA 与5. 25 %次氯酸钠交替冲洗根管能有效去除根管壁的玷污层。此外,含EDTA和过氧化脲的糊状混合物,如: RC2Prep 、Glyoxide、Glyde 等是良好的根管润滑剂,在预备钙化和弯曲根管的初始阶段有明显的辅助作用。(三) 根管内封药的意义根管内封药消毒曾被认为是根管治疗的重要步骤。很长一段时间,许多学者强调两次复诊之间,根管内封药消毒是根管治疗成功的重要因素。现在的研究证实,目前根管消毒药物难以使根管内达到完全无菌;而且,根管内完全无菌也不是根管充填的必要前提。因此,根管消毒不能忽视,但也不能过分强调完全无菌。药物性能应具备持久的、较强的杀菌作用,对根尖周无刺激,无全身性的毒副作用,无耐药性,使用方便等。根管消毒药物如酚类(CMCP) ,醛类( FC)在杀菌的同时,都有一定的副作用;Ca (OH) 2 的强pH 值具有很好的抑菌性,能够降解细菌的内毒素,同时能降低根尖周的炎症,诱导根尖周组织的愈合,使得Ca (OH) 2 类根管内封药临床应用更广泛。根管预备时,荡洗的液体也具有一定的杀菌作用。Ca (OH) 2 制剂是目前根管内封药的最常用药物,有糊状或与牙胶混合做成牙胶尖状。Ca (OH) 2 糊剂的表面最好放一小棉球,然后再放暂封材,以便于Ca (OH) 2 的取出。封药时间为1 周。对于活髓牙,在充分的根管预备和荡洗后也可不封药,只封干棉球。FC、CP 应用于根管内封药逐渐减少。(四) 根管充填方法的进步严密的根管系统的三维充填是根管治疗成功的关键。不论根尖状况如何,超填和差填都是不适当的,恰填是良好根管充填的标准。认为超填比差填好缺乏科学根据。根充物应以牙胶为主,根充糊剂为辅,采用相应的侧压法或垂直加压法,使根充物致密。单纯用糊剂,特别是可吸收的碘仿类糊剂治疗恒牙是错误的,银尖法也已被淘汰。单牙胶根管充填也难以获得良好的三维封闭,已少用。在良好的根管预备的基础上,目前最常用的方法为:侧压法包括冷侧压和热侧压; 垂直加压法; 热牙胶技术如Obtura Ⅱ、Uitrafil 3D、Thermafil 等。根管充填的各类方法将在第三讲中详细讨论。(五) 显微镜的应用显微镜能够提供良好的视野,放大倍数为3~26 倍,便于精细操作,扩大了根管治疗的范围并提高了疑难根管的治疗成功率。显微镜在根管治疗中的主要应用有寻找钙化根管、打通钙化桥、寻找和去除再治疗根管的内容物、修补各种穿孔、取出根管内异物及显微根尖手术等。六、根管治疗与知情同意随着人们生活水平的提高,患者在要求获得高质量的口腔科服务的同时,也更加关注自己的权利。由于根管治疗的复杂性,出现意外的可能性较大,术前详细的临床检查和X线分析,将可能发生的问题及预后告之患者,并要求患者在知情同意书上签字是十分必要的。患者的投诉主要包括:诊断错误、检查不完善(如无术前X 线片) 、病历记录不全面、开髓牙位错误、使用材料不当(如可吸收糊剂用于恒牙) 、根管穿孔、器械折断、误吞(未用橡皮障) 、过度超填或欠填、下唇麻木等。对于复杂和特殊病例如复杂的多根管、根管分叉、细小钙化根管、堵塞根管(根管内异物) 、弯曲根管、牙齿错位、畸形牙、有严重全身疾病的患者和智力障碍的患者,有条件应转诊给根管专家治疗。知情同意书至少应包括治疗的方法、步骤、术中术后反应、预后、可能出现的意外、其他可选择的治疗方法、不治疗的后果、以及治疗所需的时间和费用等。由于医疗纠纷和诉讼逐年增加,医生应该在更加谨慎和认真地提供医疗服务的同时,有义务让患者对自己的患病情况和治疗效果充分理解,有思想准备与医务人员共同面对治疗过程中出现的并发症及其他问题。
第二讲根管预备的方法、问题与对策 根管预备的方法很多,本文着重介绍最常用的3种方法和相关概念,髓腔和根管预备中的问题及相应的预防措施和处理方法。 一、根管预备方法的基本要求 1.根管预备的时机、髓腔预备、工作长度的确定和冲洗见第一讲。 2.初锉(initial file):从细小根管锉(08#、10#、15#、20#、 25#)开始,能深入达到根尖狭窄处(距X线根尖约1 mm),又在根尖狭窄处有紧缩感的锉,称为初锉。由于根管冠2/3的阻力存在,如修复性牙本质的形成、根管钙化、弯曲、根尖区根管形态不规则等,初锉并不能完全反映根尖狭窄处的直径。 3.主锉(master apical file,MAF):根据初锉不同,每个根管预备后达到的主锉不一样,一般比初锉大2-3号,即根尖狭窄区预备后一般要比初锉直径大2-3号。为了便于根管充填,根尖狭窄处应最小扩大至25#。 4.根管锉预弯:预弯的根管锉是寻找根管原始通道,保持根尖狭窄处位置不变,通过钙化根管和肩台等的有效工具。由于X线只反映二维现象,难以表现根管颊舌向和S型弯曲,预弯的细小根管锉的探查能更好地反映根管的弯曲走行。一般是将根管锉尖端3 mm左右弯成钝性的圆滑弧度,采用往返旋转的方式进入和通过弯曲根管。应用预弯的根管锉首先将根管上部作充分的预备和成形,获得足够的弯曲部以上根管宽度,便于预弯的根管锉无障碍到达弯曲部。除平衡力法外,根管锉预弯普遍应用于各种根管预备中。 5.初始预备后进行封药的最小根管预备直径:每次根管处理时,如果进行根管预备,至少要预备到25#,才能有足够的空间,利于用拔髓针和根管荡洗以彻底去除根管内容物,然后进行封药。否则,根管内细菌及碎屑易堆积在根尖区,会造成根尖周的慢性炎症。 6.根管预备后应达到的要求:预备后的根管应具有连续的锥度;根管冠2/3锥度足够,应大于主牙胶的锥度和相应侧压器的锥度。与主锉相应的侧压器应能自如地到达距根尖1-2mm处;根管壁光滑无台阶;根尖区数毫米内无碎屑沉积;保持根管原始的解剖形态;根尖孔位置不变;根尖狭窄区明显,并有明显的停顿(apical seat)。 二、逐步后退法(step-back technique) Weine等最早采用逐步后退法。国内外牙科学校均将逐步后退法作为标准的方法教授学生。逐步后退法一般分 4步。 1.根尖区预备:首先要探查和确定根尖狭窄处。采用细小的不锈钢锉(08#、10#、15#),0.02锥度,预弯后往返旋转 2-3次,然后提出;清洁后重复往返旋转,直到预弯的锉插到工作长度。假设初锉为10#,根尖预备顺序为10#-15#-10#- 20#-15#-25#-20#,主锉预备到25#。根管锉预弯、使用润滑剂、足够的冲洗及前一号根管锉的再进入是保持根管通畅的重要因素。 2.逐步后退预备:当根尖区预备完成后,每增大一号锉,插入根管的长度减少1 mm。主锉小于60#,一般做4 mm的后退预备;主锉大于60#,则后退扩大2#。逐步后退时,每次都要用主锉插入到工作长度,维持根管通畅。 3.根管冠部2/3的预备:采用GG钻(1-6#)做冠部2/3的预备,常用GG钻2#、3#、4#。GG钻2#(相当于70#K锉)应达到工作长度的2/3,或根管弯曲的上部;GG钻3#(相当于90#)比GG钻2#短2-3 mm;GG钻4﹟(相当于110#)只用于根管口部分的成形。 4.根管壁的再修整:用预弯的主锉达到工作长度,插入和提出根管(push-pull),锉平根管壁上的台阶,使根管壁光滑,并保持根尖区的形态。完成后可用相应的侧压器检查根管预备后的锥度情况。 逐步后退法是最常用的根管预备方法,安全有效,优点很多。但有以下缺点:锉易被卡住;整个锉的切割面均工作,较费力;根尖区易有大量的碎屑堆积,造成根尖部堵塞,或将碎屑推出根尖孔;预备后可能造成根管变直、形成台阶或丧失工作长度。 三、逐步深入法(step-down technique) 1.冠部预备:用裂钻打开髓腔,形成无阻力进入根管口的直线通道。充分冲洗后用08#、10#锉探查根管,用H或K锉15#、20#、25#,预备根管到16—18 mm,或遇到阻力处,或弯曲部以上。然后用GG钻预备。一般来说,GGl﹟进入根管16-17mm;GG2#14-16 mm,GG3#11—13 mm,逐渐后退2-3mm;GG4#进入根管口下2-3 mm;GG5#、GG6#仅做根管口以上部分预备,便于髓腔与根管口形成直线通道。GG钻进入根管的深度取决于根管的解剖形态和弯曲度;临床医生应根据临床表现、术前X线片及根管探查情况决定根管的预备方法。 2.工作长度的测定,根尖区预备和根管壁再修整的方法与逐步后退法相同。 逐步深入法在锉进入根尖1/3之前,已去除大部分的牙髓、细菌和碎屑等;能获得良好的进入根尖1/3的直线通道;避免冠部2/3的牙本质的阻力,减少根尖部碎屑的堆积;冲洗器和冲洗液能进入更深;减少工作长度的丧失。但也存在一些问题:不注意或过度预备会造成台阶,或牙根中部的穿孔;细小或闭锁根管应先做初始预备才能用逐步深入法;术前X线片要仔细研究,以防过度预备或根管壁侧穿。 四、冠向下预备法(crown-down technique) 冠向下预备法根据外科清创原理,先进行根管冠部的完善预备和清洁,逐步进入根尖区,根尖孔周围的预备和清洁最后进行。 1.根管冠2/3首先预备的优点:①易获得根尖区细微解剖和根尖狭窄区的手感反馈;②利于荡洗液进入根管的深部,冲洗更完善;③便于去除牙本质碎屑和牙本质泥(dentin mud);④根尖区预备前已去除大部分根管内容物,降低了术后的并发症;⑤便于根管长度的准确测定;⑥有助于预弯的根管锉进入根尖区,减少根尖区堵塞,肩台形成和穿孔的发生。根管冠2/3可采用机械或手工预备方法,但多采用机械预备方法。然而,不注意会造成肩台、根管堵塞、细小的原始根管丧失及器械折断等。 2。GG钻预备法:应用GG钻预备根管冠2/3是有效和快速的方法,被多数临床医生所采用。粗大较直的根管GG钻能一次完成根管冠2/3的预备;而复杂的根管系统可能需要多次重复应用GG钻。 3。旋转机用镍钛器械法:旋转机用镍钛器械是预备根管冠2/3的良好器械,术者可采用Profile 0.04或0.06锥度的根管口成形钻(orifice shaper);GT旋转锉;ProTaper旋转锉;也可将各种器械结合应用。 4。根尖区预备的要点:根尖区是根管弯曲和分叉的最多发部位,而且直径较细小,因此,根尖区是多数医源性问题 (如:根尖孔移位、根尖区侧穿等)发生的部位。根尖区预备的要点:①探查根尖区:用尖端预弯的细小不锈钢锉探查,获得根尖区的细微解剖信息,如根尖区的直径和弯曲方向等;②保持根尖孔的通畅;③准确工作长度;④保持根尖狭窄处的位置不变和适宜的直径,形成连续的锥度;⑤对于复杂根管,如过度弯曲,多重弯曲,融合或分叉,最好采用手用器械预备,或先用手用器械预备形成良好通道后,再用机用器械进一步预备成型。 五、根管预备过程中发生的问题与对策 1.髓腔预备意外:髓腔预备过程中出现的问题容易发现和处理,不是本文讨论的重点。主要包括髓腔预备不足造成根管口暴露不完善或未暴露,以致遗漏根管;开髓时原修复体破坏如烤瓷冠等;髓腔壁侧穿和髓室底穿孔;开髓时牙冠劈裂,多发生于原有隐裂的牙齿。 2.工作长度的丧失:工作长度丧失是根管预备过程中的常见问题,也是根管预备过程中一系列问题的结果。主要原因为根管堵塞、肩台形成、器械折断及根尖区牙本质碎屑堆积等。此外,止动片的移位、参考点的变化、X线投照角度的不准确及器械使用不当等也需注意。预防原则:恒定参考点,固定止动片位置,恒定X线的投照角度,预弯所有根管锉,注意根管锉的弯曲方向应与根管弯曲一致,预备过程中尽可能保持根管的原始形态,保持足够的冲洗并反复用小号锉通畅根管(recapitulation),逐号预备,切忌跳号,当小一号锉充分预备根管后,再换下一号锉。一旦工作长度丧失,应根据不同原因进行相应处理。采用逐步后退法进行根管预备时,工作长度在预备前确定,预备后由于根管冠2/3的充分扩大和弯曲的适度拉直,会有很小部分的工作长度丧失;对于中重度的弯曲根管,根管预备过程中应每扩大 3号,重新确定工作长度,以免造成根管预备过度。 3.根管堵塞:当根管锉不能进入根管全长,到达根尖狭窄处,称为根管堵塞。根管堵塞的原因很多。主要包括根尖区牙本质碎屑、组织碎屑堆积,充填材料堵塞,棉捻、纸捻、折断器械和粘固剂等堵塞。为避免根管堵塞的发生,最好遵循以下预防原则:开髓之前一定去净龋坏组织、无基釉和松动的充填体等;开髓孔预备要充分,特别是有全冠存在时,更要充分扩展;开髓孔的壁应能与根管的中下1/3形成直线,避免器械进入根管时的冠部障碍;大的充填体或全冠开髓时要喷水,避免金属或树脂碎屑的堆积;复诊时应去净髓腔壁上暂封材料;拔髓、根管探查和根管预备均应配合大量冲洗;根管锉再次进入根管应清洁;根管锉不可跳号;反复使用小号的锉通畅根管;根管锉不可过度旋转或用力;预备根管一定要在湿润的条件下进行;为避免异物进入根管,约诊期间暂封要完善。 对于原先通畅的根管在预备过程中不能获得已确定的工作长度,X线片显示诊断丝与根尖狭窄处有一定的距离,根管长度测量仪也显示根管锉未能达到根尖狭窄处,一般可以确定根管出现堵塞。根据堵塞物的不同,采用相应的处理方法,但多数情况下,术者很难知道堵塞物的性质。首先,将堵塞物以上的根管作充分的预备,便于器械无阻力到达堵塞部位,然后采用以下处理方法:①试用预弯10#和15#K锉或扩大器通过堵塞处:将10#、15#K锉尖端3-4 mm弯成45度角,沿堵塞物周缘旋转进入,寻找卡住的感觉。一旦卡住,采用向根尖部旋转和小量提拉的动作,多次反复,逐步通过堵塞部达到工作长度,并拍X线片确定。根管锉一定要预弯,直的锉可能会将堵塞物推向根管深部或根尖孔。锉的尖端蘸上含EDTA的根管润滑剂(RC-Prep,Glyde)将有明显帮助。②超声处理法:显微镜下,可将15#、20#K超声锉尖端适当预弯,超声振荡取出或通过堵塞物。无显微镜条件下,也可用超声法试处理,对于粘固剂、牙本质碎屑,效果良好。对于金属堵塞物和折断器械最好在显微镜下进行操作。③如果堵塞部位不能通过,应预备到堵塞部位,并做根充,定期观察,必要时行根尖手术。 4.肩台(1edging)形成及肩台通过术:肩台是指根管预备过程中人为造成的根管壁的不规则,致使根管锉不能通过原来通畅的根管到达根尖。肩台的主要成因:髓腔预备和根管的冠部预备不够,未形成与根尖1/3的直线通道;根管荡洗和润滑不充分,根尖区牙本质碎屑堆积;根管锉无预弯,在未达到工作长度情况下向根尖区过度用力;在弯曲根管中,根管锉换锉过快、跳号或根管锉过度粗大;到达工作长度后过度旋转根管锉;过度扩大弯曲根管,根管弯曲度越大,肩台越易发生。 肩台形成的预防:对于通畅根管,15#K锉能达到根尖区,应将锉的尖端3 mm预弯,沿根管弯曲走行逐步进入根尖区,不要过度向根尖区用力。到达工作长度以后,应做短距离(1—3mm)的锉的上下提拉动作,直至根管锉能无阻力地到达根尖区。切忌根尖区预备时器械根向过度用力和旋转。一旦器械被卡住不能到达根尖区,应立即冲洗根管,并换小号锉如08#、10#、15#刮除根管壁上的不规则部分,防止肩台形成。充分的荡洗和根管润滑剂的使用是必不可少的。 细小、弯曲的长根管更容易形成肩台。对于细小弯曲及钙化根管,预防肩台形成的预备步骤如下:髓腔和根管口充分预备后,将髓腔内充满NaOCI,用预弯的06#、08#和1O#K锉旋转1/8-1/4圈,结合根管润滑剂,逐渐达到工作长度。一旦到达工作长度,采用锉的动作,1—3 mm短程提拉将根管的各个壁充分预备,直到无任何阻力;可用同号的H锉进一步将根管壁扩大,获得准确工作长度。当15#锉完成预备,能达到工作长度后,应采用逐步深入法预备根管。每次更换器械都要用15#锉保持根管的通畅至关重要。 一旦肩台形成,去除相当困难。细小根管锉造成的肩台有可能去除或通过,25#或30#锉产生的肩台通过较困难。肩台通过的方法与根管堵塞物的通过方法一致。一旦肩台形成后,即使初始的锉能够通过肩台,进一步的根管预备过程和根管充填仍有进入肩台的倾向。如果肩台不能通过,原始根管不能进入,应重新确定工作长度到达肩台处,进行适当的根管预备和充填。当肩台以上根管预备完成后,形成了进入根尖区的良好通道,有助于肩台的通过,应再次采用10#预弯的不锈钢K锉试着通过根管,有一定比例(60%)的肩台此时可获得通过。 肩台形成后,不能进行完善的根管预备和充填,其预后与肩台下方未预备和未充填的根管的清洁程度有关。一般认为,靠近根尖区且清洁良好的肩台预后较好。对于产生肩台的病例,应告之患者预后情况,定期随诊,出现临床症状或 X线片出现根尖病变时,应及时行根尖手术或再治疗。 5.根尖区偏移: (1)人造根管(creating an artificial canal):人造根管是指预备后的根管与原根管的走行和中心线不一致,是根管偏移的一种。造成肩台的各种原因均与人造根管形成有关,因此,避免肩台形成也就预防了人造根管的发生。一旦肩台产生和工作长度丧失后,术者为了重新获得工作长度,向根尖区过度用力,会造成人造根管。进一步预备人造根管,最后会造成根管壁穿孔。过大的肩台或人造根管形成后,很难寻找到原始根管,更难以进行预备和充填。术者应首先根据根管长度测量仪、纸捻检查和X线诊断丝照相确定有无穿孔。如无穿孔,应重新确定工作长度,预备后根充;如有穿孔,应对穿孔进行根管内修补或手术修补,具体方法见根管壁侧穿。对于人造根管的病例,如无穿孔,且原始根管能够找到,并获得了完善预备和治疗,则预后与正常病例一致;如原始根管未找到,残留较多未预备和根充的根管,则预后较差,应定期观察,必要时行根尖手术。 (2)根尖孔敞开(zipping):由于根管预备不当,造成根尖孔扩大,呈泪滴状,使正常根尖孔解剖结构破坏,导致根管充填不严密。主要原因是根尖弯曲部预备时根管锉未预弯、器械旋转过度、根管锉选择过大或向根尖区过度用力。由于根管锉在根管弯曲部过度旋转,常常在根尖孔敞开处上方形成一个狭窄处,称为肘状结构(elbow)。为了预防根尖孔敞开,做根尖区3—4 mm预备时,器械一定要充分预弯,并沿根管弯曲方向作小幅度的上下提拉;用弹性良好的细小根管锉充分预备;采用向弯曲相反方向预备技术(anticurvature filing)。若根尖孔敞开已形成,可采用各种充填方法,首选用含Ca(OH)2:根充糊剂和热牙胶技术进行充填;如果并发侧穿,应使用MTA修补或含Ca(OH)2糊剂与热牙胶技术进行根充。对于产生肘状结构的病例,根充只能填到肘部,应定期随诊,必要时行根尖手术。 6。根管壁侧穿:根管预备和成形过程中可造成根管不同部位的穿孔。穿孔的部位和大小,以及发生的时期对根管治疗预后的影响不同,在根管预备过程中,穿孔发生越早、直径越大,对预后影响越明显。 (1)根尖区穿孔:根尖区穿孔包括根尖孔过度预备和根尖区根管壁侧穿。根尖孔过度预备将在根管预备不当一节中讨论。根尖区根管壁侧穿主要发生在弯曲根管、肩台形成或根管堵塞部位;主要原因是预备过程中根管锉未预弯或过于粗大。一旦预备过程中患者突然出现疼痛、根管内出血明显、纸捻尖端较多鲜血和根尖狭窄区手感丧失,应高度怀疑侧穿发生。在进一步预备之前,应采用X线诊断丝照相确诊。穿孔发生后应尽力寻找原始根管,将穿孔处作为新的根尖孔和原始根尖孔一同封闭,最好采用垂直加压技术,有条件可采用MTA对根尖区进行修补或充填。根尖病变形成后应进行根尖手术。 (2)根中部侧穿:根中部弯曲根管的肩台形成或根管壁预备过度变薄后穿孔(stripping)是根中部侧穿的主要原因。好发于弯曲根管的内侧壁或凹陷处,表现为根管内突然出血或预备中患者突然出现不适,纸捻中部有新鲜血渍,显微镜下可见鲜红的穿孔区。根中部穿孔可以在显微镜下从根管内修补或根充后外科手术修补,MTA是修补的良好材料。预防根中部穿孔应遵循弯曲根管的预备原则,谨慎使用机用旋转器械,采用向弯曲相反方向预备方法。 (3)根管冠部穿孔:根管冠部穿孔多发生在寻找和扩大根管口及GG钻应用不当时。特点是预备过程中突然出血,肉眼或镜下可以直视穿孔的存在,X线诊断丝照相和根管长度测量仪可以帮助确诊。修补可采用多种材料,如银汞和玻璃离子等,对于各类穿孔修补效果最肯定的材料是MTA,可用于根管内修补或根管内加外科手术修补。 7.根管预备不当: (1)根管预备超出根尖孔:由于工作长度不准确或在预备过程中工作长度发生变化,造成器械超出根尖区预备,根尖狭窄处拉开。表现为根管内或根管锉上有新鲜出血,预备根尖区时疼痛加剧,根尖狭窄处手感丧失等。X线诊断丝照相显示粗大根管锉超出根尖孔,根管长度测量仪也有指示作用。弯曲根管预备过程中工作长度会减少(一般1—2mm),应注意预备过程中随时监测工作长度的变化。在发现根尖狭窄处丧失以后,应重新确定工作长度(比原始工作长度短 1—2mm),建立新的根尖止点,比原止点大2—3号,重新预备和根充。有条件可用MTA封闭根尖区。根尖狭窄区破坏后容易造成超填,根尖封闭效果较差,预后与狭窄处破坏的大小和形状有关,必要时需行根尖手术。 (2)根管预备过度:是指根管壁的颊舌向和近远中向的牙体组织去除过多。对根尖区预备应遵循主锉的大小比初锉大2-3号的原则,越弯曲的根管主锉应越小。对根管中上1/3预备,特别是采用GG钻或其他机用旋转器械时,应防止牙体组织不必要的过度切割,造成根管壁薄弱,甚至根管穿孔或纵裂。 (3)根管预备不足:是指根管内的牙髓组织、牙本质碎屑和微生物未完全去除,预备后的根管形状未形成连续的锥度,难以获得严密的三维充填。表现为主锉、相应的侧压器或主牙胶尖难以达到工作长度;主牙胶尖进入根管后,侧压器无法进入或无足够的侧压空间。根管预备不足时应遵循根管预备原则重新预备,根充前应预试(prefit)侧压器或垂直加压器,有条件应做主牙胶尖X线照相。 8.器械折断:器械折断的原因、诊断方法、预防措施、处理方法及预后等将在第四讲中详述。 第三讲 根管充填的方法、问题和对策 张成飞 王嘉德 根管充填(以下简称根充) 是根管治疗全过程中又一关键步骤。根充目的是严密封填全根管系统,杜绝再感染。然而到目前为止,没有一种根充方法能完全封闭根管系统,阻止微渗漏的发生,而且完善的根充必须建立在良好的根管预备的基础上。常用的根充方法有:侧压法、垂直加压法、注射热牙胶技术、热塑牙胶技术等。本文着重讨论临床最常用的侧压法和垂直加压法,以及相关的问题与对策。 一、根管充填的时机 患者的症状和体征、牙髓和根周组织的状况及治疗的复杂程度决定根管治疗的次数和根充的时机。一般认为,患者诊断为急性根尖炎,存在急性症状时,是根充的禁忌证。对于牙髓炎的病例,不管炎症的状态如何,在治疗过程中完全去除了感染的牙髓和完善的根管预备后,在时间允许的条件下,可以一次完成根充。对于牙髓坏死和慢性根尖炎的病例,也可以一次完成根充。但多数研究表明,在根管内封Ca (OH) 2糊剂1 周后再进行根充有利于根尖病变的愈合和长期疗效。根管内无渗出,用纸捻将根管内完全干燥是根充的前提。对于根尖炎或根尖囊肿,根管内有持续渗出的情况下,不能即刻进行根充,应在根管内封Ca (OH) 2 糊剂1 周,减低或控制渗出后再行根充。患牙临床检查无异常表现是可行根充的另一项条件。 二、根管充填应达到的标准 理想的根充应是根充材料将根尖区牙本质牙骨质交界处以上的根管三维空间严密封填。临床判断根充的质量只能用X 线根尖片按“恰填”、“差填”和“超填”评定。评定标准包括两方面: ①根充材料与管壁(仅能显示近远中壁) 紧密贴合,管壁无X 线透射影像; ②根充材料应达到根尖区牙本质牙骨质交界处。根据大量离体牙的测量发现:牙本质牙骨质交界处距根尖孔外缘约015~110 mm;根尖孔的位置不一定在牙根最尖处,根尖孔外缘距牙根最尖处(即X 线片的根尖) 约015~110 mm。因此临床上将标准定为根充物应距X线根尖015~210 mm。当上述2 条标准均达到,为“恰填”;当第1 条和(或) 第2 条标准未达到,为“差填”;当第1 条达到但根充物超出根尖孔时,为“超填”;当X 线片显示根充物距X 线根尖仅有1 mm 或115 mm ,而根尖部显示出未被充填根管的透射影像时,为“差填”;当根充物与X 线根尖平齐时,即为超填表现。临床研究证实,根充“恰填”患牙的疗效均优于“差填”和“超填”者。然而,尽管没有足够的证据,一部分学者在采用热牙胶垂直加压技术时,愿意将根充物充填到与X 线根尖平齐或稍微超填(apical puff) 的位置,作为根尖区和侧副根管严密充填的指征。 三、根充材料的选择 牙胶是目前使用最广泛的根充材料,牙胶尖和根充糊剂(sealers) 结合是临床最常用的方法。单纯糊剂根充或银针与糊剂结合根充存在较多问题,是不可取的方法。牙胶尖的主要成分为20 %的牙胶、75 %的氧化锌和少量的蜡、松香、着色剂、抗氧化剂和重金属盐。牙胶尖有标准型和非标准型。标准型牙胶尖与ISO 标准的根管锉有相同的形状和锥度,如0102 、0104 和0106 锥度等,多用于侧压法充填。非标准牙胶尖一般尖端很细,而体部较粗,不同部位有不同的锥度,形状和锥度随型号变化而不同,多用于垂直加压技术或侧压法的副尖。牙胶本身不利于细菌的生长,可直接使用; 如果被污染,将牙胶尖浸入1 %或更高浓度的NaOCl 溶液中1 min ,即可起到灭菌作用。根充糊剂对形成严密根管封闭,包括侧副根管和牙本质小管的封闭具有关键作用。不论是侧压法或垂直加压法,均需结合糊剂使用,糊剂同时具有润滑牙胶的作用,可减小根充时的摩擦力。由于根充糊剂的凝固收缩、在唾液和组织液中的溶解、充填时易产生气泡及难以控制充填深度,单纯使用糊剂根充是不适当的,糊剂必须与牙胶结合应用。根据其主要成分,根充糊剂大致分为4 种:氧化锌基质如Tubliseal、氢氧化钙基质如Sealapex、树脂基质如AH2Plus 和玻璃离子如Ketac2Endo 等。 四、根充方法的选择 侧压法和垂直加压法是经典的根充方法,两者对根充的封闭效果相似,主要根据医生的意愿和习惯来选择。两种方法均需结合根充糊剂使用。对于一些特殊病例最好采用垂直加压法,如:根管内吸收、根尖狭窄处破坏、根尖孔开放、根侧病变需要封闭侧副根管或多根尖孔的封闭等。 五、侧压法技术(lateral condensation) 是目前临床最常用、牙科学校普遍教授的根充方法。适用于绝大多数根管,但对于严重弯曲根管、根管内吸收、根尖孔开放或破坏等有一定难度。一般要求预备后的根管为连续的锥形,并有良好的根尖止点。侧压法的优点:使用器械较少,操作简单,根管封闭效果良好,能有效控制根充牙胶尖的长度,再治疗容易,便于桩核制作。 1. 操作步骤和技术要点: (1) 主牙胶尖选择:与主锉一致的主牙胶尖能进入根管,比工作长度(work length , WL) 短015 mm , 并在根尖区1~3 mm有紧缩感。否则,应逐次切除牙胶尖尖端015~1 mm ,直到获得合适的长度和紧缩感。然后,用主牙胶尖X线照相进行评价: ①合适的主牙胶尖:比WL 短015 mm ,在根尖区1~3 mm 有紧缩感,根管中下1/ 3 至根管口有侧压的空间。②主牙胶尖不能达到合适的长度:常见原因为根管中下1/ 3 预备后三维形态不足、根尖区牙本质碎屑堆积、肩台存在、根管弯曲及主牙胶尖选择过大等,应进一步进行根管预备或更换主牙胶尖。③主牙胶尖合适,但根管冠2/ 3 无侧压空间,根充前应重新预备根管。④主牙胶尖超出根尖孔、在根尖区与根管壁不密合或呈弯曲状,说明主牙胶尖过小,应重新选择大号的牙胶尖。 (2) 侧压器的选择和预插:侧压器有带柄(hand spreader)和不带柄(finger spreader) 两种,由不锈钢或镍钛材料制成。规格有ISO 标准的0102 锥度(20 # 、25 # 、30 # 、40 # 、50 # 、60 # ) 和与非标准牙胶尖相应的大锥度侧压器。不带柄侧压器手感明确,便于控制,较带柄侧压器更常用。在根充前应预先试插(prefit) 侧压器;要求侧压器与主锉一致,能自如进入根管,比WL 短1~2 mm;对于弯曲根管应做侧压器预弯或采用镍钛侧压器;侧压器上应有止动片标识,侧压深度为WL 减去1 mm。侧压时力量的大小文献报道差异较大,约为1~3 kg。 (3) 糊剂充填:输送根充糊剂方法很多,如主牙胶尖、螺旋充填器、锉或扩大器、超声锉和光滑髓针等。对于侧压法,根充糊剂应放到WL ,涂满根管壁,而无需充满根管。 (4) 主牙胶尖充填:主牙胶尖蘸满一层根充糊剂,轻轻插入根管到达相应长度(WL 减去015 mm) ,停留20~30 s 使其稳定。此时,由于压力的存在,患者可能有轻微不适,属正常反应,应预先告诉患者。 (5) 侧压和副尖充填:预选的侧压器轻轻旋转垂直插入到相应长度(WL 减去1 mm) ,停留1 min 使主牙胶尖产生形变,旋转90°~180°冠向取出侧压器。副尖蘸上糊剂放到侧压器的深度,副尖大小应与侧压器一致或小一号,逐渐向冠方侧压充填,直到侧压器只能进入根管口下2~3 mm 为止。 充填完成和髓腔的处理:用加热的垂直加压器、挖匙、小号充填器或专门的加热设备从根管口切除牙胶,用垂直加压器压实根管口牙胶,形成良好的冠部封闭效果。用棉球清除髓腔内的根充糊剂和牙胶,拍X 线片判定根充情况。然后,根据不同情况选择暂封、永久充填或桩核制作。 2. 侧压法根充的问题与对策 (1) 适应证选择时应注意几种特殊情况: ①弯曲根管:事实上,所有的根管都有一定弯曲,侧压法对大多数弯曲根管的充填是适合的。但对于充填严重弯曲和分叉根管有很大困难,侧压器难以进入形成有效的侧压,采用热牙胶垂直加压技术更为可行、有效。②根尖孔未闭合或破坏:对于根尖孔未闭合的病例应进行根尖诱导成形,采用Ca (OH) 2 或MTA 充入根管根尖1/ 3 。如果进行根充,应选择和修剪大号主牙胶尖,以适应根尖区的形态,采用热牙胶垂直加压技术。对于根尖区外吸收、根尖孔破坏、根尖孔预备过度、根尖孔拉开、多根尖孔和根侧病变的病例最好采用热牙胶垂直加压技术。③“C”形根管:多发生于下颌第二磨牙,变异很大,有很多不规则的交通支,首选热牙胶垂直加压技术。 (2) 主牙胶尖不能达到工作长度:主要原因为牙本质碎屑堵塞根尖区,肩台形成,根管锥度不足或连续性差,人造根管形成或弯曲根管变直,WL 丧失,牙胶尖过大或锥度不标准等。处理方法:诊断丝照相确定问题所在,再次用主锉预备根管达根尖区,并大量冲洗。根管重新干燥后,应再次用主牙胶尖确定。 (3) 主牙胶尖无紧缩感:可能的原因:主牙胶尖过小,锥度不良;根管预备锥度不连续,根尖孔移位和变形;根管内牙本质碎屑残留等。处理方法:采用不同的方法改变主牙胶尖尖部的锥度,如使用牙胶尖尺,将过细的牙胶尖每次切去015~1 mm ,化学方法或加热方法。但是根尖区预备到25~40 # ,一般紧缩感不明显,主锉在40 # 以上时紧缩感才较明显。因此,主牙胶尖有无紧缩感不是根充的必要条件。 (4) 根尖区根充物不致密:原因为根尖区欠通畅或锥度不充分,侧压器不能达到根尖部;副牙胶尖未蘸根充糊剂,或长度不够,达不到侧压器所到达的深度,或根尖部过度弯曲;侧压器过大;根充糊剂过多;根尖区过多牙本质碎屑堆积。根据不同原因,采用相应的处理方法。 (5) 侧压器不能达到根尖区:原因有根管的形态和锥度不足,侧压器过大,侧压器未适当预弯等。在根充之前一定要预先试插侧压器,确保能自如进入根管比WL 短1~2mm ,并有足够的侧压空间。 侧压器带出牙胶尖:原因是糊剂太多,根管干燥不良,主尖过小,根管壁不规则,侧压器进入根管前未擦净糊剂,侧压器过度弯曲变形,在弯曲根管中过度旋转侧压器,在拔出之前侧压器未充分松懈等。 (7) 副牙胶尖不能进入:原因为副尖过大或锥度不良,侧压器太小或侧方压力过小不能形成足够的间隙,根管预备锥度不足,侧压过程中主牙胶尖移位,副尖尖端卷曲变形,根充糊剂开始变硬等。 六、垂直加压技术(vertical condensation)与侧压法相比,垂直加压技术能更好地将软化的牙胶和糊剂充入不规则的根管系统,适用于侧压充填的所有病例,对一些特殊病例效果好于侧压法,如严重弯曲根管、侧副根管、根管交通支和多根尖孔等。其缺点为根充长度控制较难,操作步骤复杂及根管预备较多等。 1. 操作步骤和技术要点: (1) 主牙胶尖的选择:获得良好的根管预备后,主牙胶尖的选择是关键的步骤之一。主牙胶尖为非标准牙胶尖,可自由进入距根尖狭窄处1~2 mm ,在根尖区有紧缩感,应确定紧缩感在根尖部而不是根管中上部。然后,用主牙胶尖X线照相进行评价: ①合适的主牙胶尖:距WL 1~2 mm ,根尖区与根管壁密合,锥度与根管锥度一致。②主牙胶尖过短:可能由于主牙胶尖上部被卡住,主牙胶尖锥度不良,根尖区牙本质碎屑堆积,根管预备问题如肩台、堵塞和根尖孔拉开等,以及弯曲根管弯曲部预备不足。③主牙胶尖超出根尖孔:主牙胶尖锥度过小,根尖孔被过度预备破坏。对于主牙胶尖过短或超出根尖孔,根据不同原因进行相应处理,如改变牙胶的锥度或尖端直径及根尖区再预备等。 (2) 垂直加压器的选择和预插:最常用的垂直加压器是Schilder 设计的, 尖端直径从014 ~ 111 mm , 每号增大011 mm;也有ISO 标准的。多数根管充填只需要3 根垂直加压器,短小根管只需1 根,长根管需要4 根。大号垂直加压器只进入根管的冠1/ 3 ,中号垂直加压器进入根中1/ 2 ,最小垂直加压器应能自由到达距根尖区3~4 mm 处。每只垂直加压器在到达相应深度时均不应与根管壁有接触或被卡住。 (3) 加热装置:垂直加压技术必须具备加热系统,以便逐段软化和切除牙胶,完成垂直加压步骤。临床上最常用的加热设备为Touch n′Heat 和System B 系统,其进入根管的部分类似于垂直加压器。 (4) 根充糊剂充填:充填方法类似于侧压法,但在根尖区糊剂充填应比侧压法少,以防止糊剂超填(根尖孔开放时) 或根尖区完全为糊剂充填(根尖孔堵塞时) 。一般将少量糊剂涂于根管壁上,在垂直加压的同时,糊剂向根尖、侧方和冠方充填。 (5) 冠根向充填:将主牙胶尖尖端1/ 3 蘸上糊剂放入根管的合适深度,用加热器切除根管口以上的牙胶,大号垂直加压器向根尖区加压5~10 s ,然后再用加热器加热2~3 s ,去除2~3 mm 牙胶,再次垂直加压。循环加热和更换下一号垂直加压器,直到距离根尖区3~4 mm。冠根向充填时应注意:预选垂直加压器,最小号应能自由达到距根尖区3~4mm;进入根管前垂直加压器要用酒精棉球清洁或蘸上糊剂粉,以防粘住牙胶;根向加压力量应均匀一致,不要过大;因 加热后牙胶软化的深度约3~4 mm ,应分多次循环完成垂直加压;对于弯曲根管,要预弯垂直加压器。 根冠向充填:完成根尖区垂直加压后,应进行根冠向充填。将预选与根管锥度一致的牙胶尖,切成2~4 mm 牙胶段,用加热器粘住其一端,放入根管内并加热软化,然后垂直加压,多次循环,直到根管口或制作桩核需要的位置。也可用注射热牙胶技术如Obtura Ⅱ完成。注意牙胶段约2~4 mm ,不要过长;不要过度加热。 (7) 根充完成和髓腔处理:用棉球清除髓腔内的根充糊剂和牙胶,拍X 线片判定根充情况。然后,根据不同情况选择暂封、永久充填或桩核制作。 2. 垂直加压技术的问题与对策: (1) 超填:垂直加压技术应用不当,有超填的可能。应注意选择合适的主牙胶尖;垂直加压器不应与根管壁接触;每次加压时间为5~10 s ;压力恒定在能使软化的牙胶产生形变为宜。 (2) 根纵裂:由于垂直加压技术根管预备较多,如果垂直加压器选择不当或用力过大,可能会造成根纵裂。然而,研究表明,垂直加压法和侧压法均对根管壁产生应力作用,只要方法正确,产生根纵裂的可能性很小。 (3) 温度: 温度升高超过10 ℃可造成牙周组织损伤。因此加热器的温度不宜过高,设置在(200 ±10) ℃(System B 系统) ,加热时间2~3 s 是安全的。Touch n′Heat 不能显示准确的温度,一般设置在6 挡以下。此时,牙胶的温度升高5~8 ℃,为42~45 ℃的β相晶体,适用于垂直加压,又不造成组织损伤。 (4) 复杂性:根管预备要求较高,需要特殊的加热设备,使用的器械较多,操作复杂,需要使用橡皮障并具备四手操作条件等。因此,国内应用不多。 七、其他根充方法 1. 连续波技术( System B : continuous wave ofobturation) :是垂直加压技术的变异方法,需要使用可控制温度的System B 加热系统,该系统进入根管部分设计成垂直加压器,加热和垂直加压同时产生,能一次完成冠根向充填步骤,其他步骤同垂直加压法,这种方法称为连续波技术。连续波技术操作快且准确,但技术要求较高,冠根向充填时要求温度设置为200 ℃,根管预备后要有良好的锥度,主牙胶尖的形态应与根管形态尽可能一致。 2. 注射热牙胶技术(Obtura Ⅱ, Ultrafil 3D) :将特殊制成的牙胶加热后注射到根管系统内,与根充糊剂结合能获得良好的封闭效果。但存在根充长度不易控制和冷却后收缩的问题。Obtura Ⅱ为高温系统(160 ℃) ,注射出的牙胶温度为55~60 ℃, 而Ultrafil 3D 为低温系统(70 ℃) ,注射出的牙胶为38~44 ℃。优点为能够充入根管的不规则区域,与根管壁密合;缺点为有超填和热损伤的可能。 3. 热塑牙胶技术( Thermafil) :中心载体为塑料、不锈钢或镍钛,周围裹上牙胶的充填系统。热塑牙胶有一定的规格,与相应的预备器械一致,有良好的弹性和硬度。预备好的根管干燥后,涂上糊剂,选择合适尺寸的热塑牙胶加热后充入根管,从根管口上方1~2 mm 切除多余部分。热塑牙胶技术的根尖区封闭效果与常规根充一致,但冠部封闭有时欠密合。优点为操作简单,缺点为有超填的可能、再治疗时取出相对困难。 八、与根充相关的失败原因分析 1. 根尖封闭不良:根管预备和成形并不能完全去除根尖区的细菌、组织碎屑和其他有害成分,需要根尖区的严密封闭阻止其进入根尖周组织。如果根尖区存在间隙,根尖周的组织液和根尖区的细菌、组织碎屑和其他有害成分相互影响,会造成根尖周的炎症。 2 冠部封闭不良:一旦根充物与唾液接触,会造成根充糊剂的溶解,细菌、细菌毒素和其他化学物质会渗入根管系统,可能引起根管治疗的失败。 3 根中部封闭不良:根中部封闭的重要性不如冠部和根尖部重要。由于侧支根管的存在,根中部封闭不良也可能造成根管治疗的失败。但侧副根管的充填不是影响根管治疗预后的关键因素。 4 根充长度不当:超填和差填均会影响根管治疗的预后, “差填”应该重做根充;“超填”应给以处理术后反应的医嘱、药物或理疗。大多数情况下,“超填”不主张重做根充。因为重做根充不能够取出超填的材料,反而增加了手术操作对根尖周组织的刺激。根充物应最好限制在根管系统以内。 5 根纵裂:根管治疗或桩冠修复的牙齿,如果存在反复肿胀和X 线上的骨吸收,又找不到其他原因时,应考虑根纵裂的可能。只有少数根纵裂有典型的X 线表现。 第四讲根管治疗的特殊问题与对策 张成飞 王嘉德 一.遗漏根管的发现 遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一。X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论X线透照角度如何,当牙根内只有一个根管时,根管的影像总是位于牙根的中央。当X线片显示根管影像不在牙根中央时,应高度怀疑有其他根管的存在。X线偏移投照(近中或者远中)最能有效显示和判断遗漏根管的存在,并能确定遗漏根管的位置(颊或者舌)。此外,X线偏移投照还能将重叠的根管影像分开,判定根管弯曲的方向和弯曲度,判断根管内异物和穿孔的位置,以及定位钙化根管的走向等。 对于单根牙,如果根管影像突然变化,提示以下情况存在:从宽大的髓腔分出两个根管;一个宽大根管分成两个根管;前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。 采用X线诊断丝照相时,如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一条透射线(根管影像),应该高度怀疑另外一根管。 此外,熟识髓腔根管系统的解剖,观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。 二.钙化和弯曲根管的治疗 根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题,它能造成根管不通畅,甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程,钙化程度与不同刺激有关,临床治疗难度也不一样。 1.对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型,去除全部髓顶,有时需要牺牲更多的牙体组织,开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。 2.寻找和确定根管口:是处理钙化根管关键的第一步。最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。髓室底是坚硬的牙本质,探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许,有卡住感,此时再用X线确定是否是根管口,必要时候应该使用显微镜确定。大多数根管口1~2mm处弯曲,应该去除颈部牙本质;如果还找不到根管口,可以用2#长圆钻或者超声进入根管口1~2mm。黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。根管润滑剂(含EDTA)对寻找根管口有帮助。 (1)钙化根管的通畅和预备:08#和10#锉是最有效的扩通根管的工具,注意将尖端1mm预弯,用止动片标识锉的弯曲方向,锉尖端蘸根管润滑剂,用大量冲洗剂冲洗,根管锉逐渐锉入,反复重复,每次加深1~2mm。当锉达到工作长度时,应照X线片确定,并做上下提动作,使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。 (2)弯曲根管的预备:首先要预弯根管锉,预弯的根管锉易于通过弯曲处,能滑过障碍点到达根尖区。预弯分两种,锉尖端预弯和全锉预弯,采用向弯曲相反方向预备。根管口和根管冠2/3的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。选择中间号根管锉如12#,17#,22#,27#,32#,37#。小号锉充分预备后再换下一号锉。弯曲根管预备时候,每扩大3#应该注意重新确定工作长度。严重弯曲根管,初锉能反映根管的弯曲方向和程度,应仔细观察,随时注意根管的形变。根管锉造成的一次根管形变不明显,但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变,致使根管预备后狭窄处不在根尖区,而是远离根尖区几毫米,呈泪滴状。为避免根尖孔拉开,最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锉,根管冠部先扩展,采用逐步深入法或冠向下预备法。注意要有足够冲洗并使用根管润滑剂;不要过度旋转器械;根管锉进入困难时候,一定要使用中间号;预备时候要缓慢进行。 双弯根管预备时根管冠部要充分扩展,尽可能去除或者拉直冠部弯曲,获得进入根尖区的良好通道;一旦细小根管锉到达根尖区,不要将锉完全提出。而要用锉作几毫米的上下提拉,直到阻力消失。否则,即使同一根管锉再次进入也可能有困难。 三.上磨牙近中颊根第二根管(mb2)的发现和治疗 临床上,一些上颌磨牙根管治疗后,近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变,常常是由于遗漏MB2所致。以往报道MB2的发生率在离体牙为51.5%~95.2%,临床为18.6%~77.2%应用显微镜可使mb2的临床治疗率达90%以上。 上颌磨牙近中颊根根管可分4型:1型:从一个根管口至一个根尖孔;2型:从两个根管口进入,但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔;3型:两个根管口和2个根尖孔形成独立的2个根管;4型:从一个根管口进入根中分开形成2个根尖孔。 MB2根管口位于近中颊根根管口舌测,MB2和MB距离为(0.93~2.01)mm。MB2根管口位于近中颊根和腭根(MB-P)连线的近中,与MB-P连线的垂直距离为(0.25~0.81)mm;MB-MB2与MB-P连线的夹角为9.99~36.15度。 MB2的临床检查:X线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时,应高度怀疑MB2的存在,应遵循MB2和其他根管口的关系,应用超声方法或者长圆钻沿MB-P连线的近中侧,适当去除牙本质1~2mm,就可用DG16探针或者根管口探针找到根管口,最好采用08#或10#k锉结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或者侧穿。 四.下颌磨牙c型根管的发现与治疗 C型根管多发生在下颌第二磨牙。我国人群中下颌第二磨牙C型根管系统发生率很高,为15.8%~45.5%,明显高于欧美人群(8%以下)。由于根管形态复杂,及较高的副根管,交通支根尖三角等根管变异的发生,容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善,因此c型根管的治疗被认为是对临床医生的一项挑战。 由于C型根管的形态特殊,为了表明C型根管的特点,1991年Melton等对C型根管离体牙横加面形态进行了分型,1999年Haddad参与其分型将C型根管分为三型:1型:根管口到根尖孔为连续的C形;2型:根管口呈分号形,有牙本质将独立的近中根管口与远中C形根管口分开;3型:根管口不连续,排列成C形,向下分为独立的2,3个根管。 C形根管由于发生在融和根中。很多学者认为无法用X线对其进行诊断,但我们通过研究发现,C形根管术前水平投照X线具有以下特点: (1)牙根特点:a 呈现单根、根尖锥形、方圆形或者结节状,中间有条索或者纺锤状X线密度降低区。b似双根,根尖呈较宽的方圆形,“双根”根尖之间有牙周膜影像相连;“双根”之间骨小梁、牙周膜和“根分歧”显示不清。 (2)髓腔特点a在锥形单根中常可见两根管影像在根尖1/3区靠拢并汇入X线低密度区内。b在近远中根管影像之间可见细小模糊的第三根管影像。 (3)这些X线特点有助于临床术前判断C形根管的存在。 C形根管由于存在比较高的副根管、交通支、根尖三角等根管变异的发生率,因此在进行根管预备的过程中要注意机械预备和化学预备的结合,如果有条件预备后可用超声锉加冲洗液进行根管内荡洗。完善的根管预备后,最好采用热牙胶垂直加压法根充,以便能更好地充填交通支和根管郏部。 五.根尖未发育完成的牙齿地治疗 根尖未发育完成地情况可以在炎症牙髓、牙髓坏死或根尖兵变的患牙中可见,应根据牙髓地状况和牙根发育水平确定治疗计划。活髓切断术使用于年轻恒牙外伤或龋病去腐露髓地情况,可用Ca(oh)2或者根管水泥(MTA)盖髓,定期观察,牙根形成一般需要2~3年,如果失败,要进行根尖诱导成形术或者根管治疗术。根尖诱导成形术适用年轻恒牙根尖未发育完成地病例。 Ca(oh)2根尖诱导成形术步骤:开髓后拔髓,根管完善预备,工作长度要短于X线根尖长度,成品Ca(oh)2糊剂或Ca(oh)2与BaSO4(9:1)加生理盐水调和后,严密充入根管,并进行冠部地严密充填,定期观察。根尖区的渗出液可能溶解根管内的Ca(oh)2,一旦X线发现根管区的Ca(oh)2不致密,应重新处理后再次充入Ca(oh)2。根尖形成后,取出Ca(oh)2糊剂,进行根管充填。 MTA根尖诱导成形术步骤:根管预备完成后,用Ca(oh)2糊剂封闭消毒一周,讲MTA放在根尖区3~4mm,严密充填,于MTA表面放置湿棉球暂封一周后,上部用牙胶根充以及冠部严密充填。 根尖诱导成形术对有些病例在早期成功后有可能再次失败,可能由于髓腔根管系统封闭不够严密,细菌以及毒素再次侵入,或者根管壁纵裂或者横折等。因此至少应该观察4~5年。应该注意,根管系统地完善清洁和预备、冠部的严密充填与Ca(oh)2或MTA根尖诱导材料的作用同等重要。 六.根尖手术 根管治疗失败后应首先根管再治疗,根管再治疗的成功率在60%以上,因此,只有少数病例学要根尖手术。根尖手术适应症:a解剖因素:如根管钙化堵塞和严重弯曲等,不能进行完善根管预备和充填,以及根尖区广泛吸收导致治疗失败。b治疗中的意外:器械折断、肩台、穿孔、过度超填导致治疗失败。C根管不能通畅:如桩核、银针、不可取出根充物和银汞等阻碍根管再治疗。d症状持续:完善根管治疗后,症状持久不见好转,排除各种可能因素后,可考虑根尖手术探察,寻找和处理可能的病因:如根纵裂遗漏根管遗漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。 根尖手术的禁忌症:首先应注意患者的全身情况、排除非手术适应症。其次患牙和上颌窦和下颌神经管的位置远近以及患牙的牙根过短和严重牙周病均是禁止根尖手术。 根尖手术的注意事项:1根尖切除的长度和角度:根尖区平行切除3mm可以去除93%以上大的侧副根管,是适当的切除长度。传统切除斜面是45度,便于观察和操作,目前认为小于10度的切除面是理想的。2根尖倒预备:理想方法是用超声倒预备头,沿根管走向预备3mm,去除根管内容物和预备根管的郏部,形成倒充填的固位形。3根尖倒充填材料:倒充填材料很多,如银汞、玻璃离子水门汀、IRM、Super-EBA和MTA等。目前最理想的材料是MTA。4根尖手术过程中止血非常重要,可使用含肾上腺素的麻药,将含肾上腺素的纱布压入骨腔,可以用硫酸亚铁溶液或者硫酸钙等辅助止血。5倒充填结束,缝合前应注意用生理盐水冲洗骨腔,以避免碎屑留在骨腔内。 七.牙根内外吸收的处理 牙根内外吸收的原因不同,治疗方法和预后也不一样。因此,应根据X线和临床表现,区分内外吸收,选择适当的治疗方法。 用X线根尖片和咬合翼片的表现区分牙根内外吸收:内吸收边界光滑,形状多对称,吸收部位根管粗大,外吸收边界粗糙、密度不一、呈蚕食状,形状多不对称,在破坏未穿通根管前,还能寻找到根管的原始轮廓。偏移投照时,内吸收与根管的位置关系不变;而外吸收部位发生变化。内吸收是从髓腔或根管内壁开始,与牙髓炎症合细菌感染有关。一般没有症状,多位X线照相时发现。应该尽早进行根管治疗,去除感染组织后,预后良好,否则进一步发展会造成根管壁的穿孔。去除内吸收部位的感染组织比较困难,充分冲洗或者超声荡洗是有效的清洁方法,并在根管内封Ca(oh)2糊剂一周后再根充。由于内吸收的不规则,最好采用热牙胶垂直加压技术根充。如果内吸收过大,根管壁很薄,应该避免过大压力,要选用Ca(oh)2的糊剂与牙胶根充。根管壁穿孔比较小,可用Ca(oh)2糊剂根充3个月,诱导硬组织形成后再根充;或用MTA根管内根充并修补。比较大的根管壁穿孔可用MTA从根管内或者手术修补。内吸收近根尖区可考虑根尖手术,多根牙可考虑截根术 牙根外吸收是从牙周组织开始,原因多为创伤、矫正力过大、埋伏牙、牙齿漂白、再植牙合根尖周炎症等。因根尖周炎症造成的根尖区外吸收处理方法同内吸收,其他因素造成的外吸收采用相应的对因处理合根管治疗。 八.折断器械的取出 根管治疗过程中可能会发生器械折断,影像根管的通畅、预备和完善充填,导致治疗失败。因此,根管内异物取出或者是通过是必要的。临床上有多种根管内折断器械的取出方法,包括超声、H锉、套管和根尖手术等。 器械折断原因主要有:1根管锉本身质量不合格,或锉在消毒液中浸泡时间过长,锈蚀;2预备根管时,根管锉使用不当,跳号使用,或过度用力扭转;3由于牙齿增龄性变化,根管过细、弯曲;4根管锉反复使用,导致金属疲劳;镍钛器械疲劳时一般无肉眼可见破损等。 不同根管内折断器械取出方法的设备以及操作技术÷; (1)通路建立:临床操作中,X线明确断针位置后,在根管显微镜(放大10~20倍)观察下,先用带柄根管锉插入根管,直到断针冠方断面,用止动片标记,确定断针深度。然后用K锉或者H锉将断针上部的根管预备到30~40#,将GG钻2#和3#尖端磨平,使GG钻尖端平面的直径大于断针的直径,用2#或者3#调磨后的GG钻从根管口预备到断针的位置,建立通道,使断针以上部分根管明显通畅,便于显微镜观察和术中操作。 (2)超声取出法:超声仪(85-264VAC,SATELEC),手柄配有可以更换的K锉以及ET20/ET40根管扩大器械。临床操作中,首先用棉球封闭其他根管口,然后将有断针的根管在显微镜下建立通路后,将超声功率设定在根管治疗档,用超声K锉在冠方轻轻向下加压,使超声锉或ET20/ET40进入断针和根管壁之间,直到断针的中上部,逆时针围绕断针震动,多数情况下,断针常随冲洗液漂出,或被锉带出。 (3)H锉取出法:建立通路后,用超声方法在断针周围形成一定的间隙,用3根H锉插到断针周围,逆时针旋转,3根H锉相互交织在一起,紧紧咬住断针,将断针取出。适用于折断螺旋充填器和H锉的取出。 (4)套管取出法:建立通路后,用超声暴露根管内断针冠方1/3,用外套管套住断针,将楔子插入套管就位,此时断针的头部将被楔出套管尖端的侧方窗口,此时提出套管和楔子,断针就随子取出。 (5)钳出法:要是断针位于根管上1/3,建立通路后,可用断针取出钳单独取出,或者用超声将断针震松后,用断针取出钳取出断针。 (6)拔髓针辅助取出法:当折断器械时拔髓针或者时螺旋充填器时,借助拔髓针的倒刺,用于断针的试取。 尽管折断器械取出的方法很多,但是还有很大部分折断器械比较难取出。影响折断器械取出的主要原因有两点:首先是断针所处根管深度,横截面直径和根管弯曲度。一般情况下,如果能暴露折断器械长度的1/3,常可以取出;如果折断器械处于比较直的根管中比较容易取出;如果折断器械部分处于根管弯曲处,并且牙本质厚度容许建立从根管口到器械冠方的通道,断针也是可能被取出的:但是如果断针处于根管弯曲处以下至根尖区,则是很难建立安全的通道,折断器械很难取出。其次,折断器械的种类也是影响取出的重要因素。螺旋充填器等折断比较长的器械比较容易取出;而镍钛在超声的热作用下可能再次折断,比较难取出。 在取折断器械时候应该注意以下几点:1在多根牙中使用超声取断针,当断针从一个根管流出后可能流入另一个根管口,为了预防其发生,应提前在其他根管口放置棉球或者提前将其他根管充填;2在超声的热作用下镍钛器械可能会再次折断,并落入根管更深处,因此超声取断针应注意避免功率过大,以防产热过度;3为避免侧穿或者将断针推出根尖孔,去除断针周围的牙本质时,要视野清晰,避免在断针上加力。 预后和观察:并非所有折断器械都会影响根管治疗的效果,断针取出术和断针通过术,均能完成根管深部的预备、清洁和充填。如果折断器械位于根尖部楔入根管内不能取出,根管内基本清洁,患牙没有临床症状,未取出的器械液起到根充物的作用。应进行预备和根充,并定期观察,必要时进行根尖手术。如果折断器械超出根尖孔,患牙炎症消除后,可行根尖手术;可以进行预备和根充,并定期观察,必要时进行根尖手术。 九.根管治疗过程中的急性发作 根管治疗过程中的急性发作包括约诊间痛和根充后发应。尽管治疗过程的操作十分仔细,术后的疼痛和肿胀有时候也是不可避免和不能预测的。绝大多数的术后反应为轻度不适(40%),约25%的病例会出现中重度疼痛,2%~4%出现急性发作。术后反应和患者的状况、牙髓和根周组织的状况和治疗步骤有关。术前存在疼痛和肿胀、牙髓坏死或者急性根尖周炎的病例,更有可能出现急性发作。使用长效麻醉剂、完善根管成形和清洁、给予镇痛剂以及让患者有心理上的准备能有效减低约诊间痛的程度。因此,术后叮嘱患者可能出现疼痛的情况、程度和持续时间是十分必要。预防性使用抗菌素减轻术后疼痛作用不大而且没有必要,但对存在感染或有系统性疾病的患者,应在内科医生指导下使用抗菌素。急性根尖症状出现或脓肿形成应将髓腔开放或切开引流。轻中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬类药物;中重度疼痛可服用布洛芬和可待因类,一般不使用激素类药物,此外,长效局部麻醉剂的使用也是有助于延缓根管治疗重的疼痛。 十.影响根管治疗长期疗效的因素分析 1.根管治疗前的牙髓状态:根管治疗前的牙髓状态是一个有争议的影响因素。一般认为活髓牙根管治疗的成功率比死髓牙高。 2.根管治疗前根尖状态:根管治疗前根尖兵变会使根管治疗成功率降低7.5%~14%。但根尖兵变的大小是否影响根管治疗远期效果还存在争议。 3.根管预备方法和充填技术:不同预备方法对根管治疗成功率的影响差异没有显著性;冷侧压充填的病例比无侧压充填的成功率高,根管全长充填比仅根尖部填充成功率高,但是差异没有统计学意义。根管预备的主锉大小对根管治疗远期疗效没有显著影响。 4.根管充填材料:牙胶尖和根充糊剂结合使临床最常用的方法。单纯用糊剂根充或者银针和糊剂结合根充存在比较多问题,是不可取的方法。 5.根尖区充填质量:分为根尖区充填位置和根尖充填置密度两个因素。国外对根尖区位置的评价标准比较一致:根管充填物距离X线根尖位置在0~2mm范围内是可以接受的,欠填或者超填都会减低根管治疗的效果。此外,根尖区充填不致密也会明显降低根管治疗的远期效果。根尖区充填不致密使微生物有生存的空间;而根尖侧枝根管比较多,在充填不致密的情况下组织液容易渗入,为细菌提供营养,最终导致根管治疗的失败。 6.根管治疗后冠修复的情况:冠修复应成为完善的根管治疗的必要步骤,如果没有良好的冠修复将会影响根管治疗的远期疗效。 7.根管治疗重出现的意外:根管治疗中的侧穿和器械折断对根管治疗效果有一定的影响。主要因为侧穿或者器械折断下方的根管难以进行预备、冲洗和充填,导致根管治疗的失败率增高;但是随着根管显微镜、超声和良好的修补材料的应用(如MTA),可以对根管治疗中出现的意外进行及时处理,改善了远期疗效。 通过对文献的回顾,上述对根管治疗长期疗效有显著影响的因素为:根尖区充填质量、根管治疗前根尖状态和根管治疗后冠修复的情况。因此,保证根尖充填物位置和三维致密,依据牙髓状况进行适当封药,治疗后及时进行冠修复并确保质量,是取得根管治疗良好远期的前提。
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许多患者在智齿拔出术后非常担心自己是不是得了干槽症,大有谈虎色变的感觉,这里我谈一下自己的看法,希望对患者朋友有所帮助。首先什么是干槽症?目前认为干槽症是智齿拔除术后发生在拔牙窝局部的局限性骨炎。正常的拔牙窝愈合是牙齿拔出术后,血块充满拔牙窝后形成了高质量的充填物,凝固后保护拔牙窝,促进伤口的愈合。而在愈合过程中,如果凝血快脱落或者感染,就可能会导致干槽症。干槽症有什么表现呢?典型的表现是拔完牙3、4天后出现的累及拔牙窝和同侧耳朵、太阳穴处剧烈的疼痛,口服止痛药物效果不明显,或者是原有的疼痛明显加重。大家注意一下细节,第一是出现时间,实在拔牙后一段时间而不是立刻,因为凝血块的脱落和感染需要一定的时间,所以如果您在拔出智齿前两天有上述症状,不必过于紧张,可以尝试止痛药物,因为此时诊断不明确,盲目处理反而有可能会干扰创口正常愈合。第二就是疼痛累及的范围,特别是耳朵和太阳穴,如果只局限于拔牙窝,那术后反应的可能性较大。第三就是一般的止痛药无效,比如如果疼痛吃芬必得这类药物根本无效,可能就要来医院检查了。干槽症有那么可怕吗?干槽症的发生的确增加了患者的痛苦,但也不必过于紧张。只要在局部麻醉下用双氧水和盐水冲洗擦拭拔牙窝,在放上止血止痛的药物,大多数患者处理后一两天内就可以明显缓解症状,一周左右去除药物即可,少数人可能要经过2次甚至以上换药,但在局麻下操作过程并不痛苦。最后祝大家拥有一副健康的牙齿和“老实”的智齿。本文系齐伟医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
很多家长抱着刚出生的孩子就来就诊要求剪舌系带,理由是担心以后说话,可是孩子剪了舌系带就一定会说好话吗? 其实舌系带影响的是个别发音不准,并不表示所有发音不准都是舌系带短造成的。到底什么时候修整舌系带最好呢? 如果确实要修整,那么很多人觉得越早越好,其实不是这样的,如果太早甚至刚出生就修整,唯一的好处就是便于操作,但由于术后疤痕或者修整不到位可能需要二次手术,而且由于术后疼痛可能完成无法正常吮吸,当然有的太短都无法正常吮吸,那就必须及时修整了。 如果太迟了当然也不好,那样孩子已经开始学会说话了再修整除了孩子不配合,另外可能造成即便修整后也需要长期语音训练。当然也有个别因为延误后等成人后来修整的,但是发现说话发音一点不受影响,其原因是自身通过自身语音训练,即便舌系带短也可以正常准确发音。 此外有些家长发现孩子说话不清来就诊,发现孩子舌系带并不短,最后发现是由于长期爷爷奶奶带孩子造成方言过重,而父母又以普通话作为标准,肯定觉得孩子说话不清。因此孩子修整舌系带时间个人觉得在刚开始学话的时候,根据病情酌情修整。 另外说话不清除了舌系带因素为直接原因,还应考虑智力,听力,语言环境,家庭生活环境等其他多因素。 本文系医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,多由EV71感染引起,致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。 一、临床表现 潜伏期:多为2-10天,平均3-5天。 (一)普通病例表现 急性起病,发热,口腔粘膜出现散在疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,疱疹周围可有炎性红晕,疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈,预后良好。部分病例皮疹表现不典型,如:单一部位或仅表现为斑丘疹。 (二)重症病例表现 少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速,在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,极少数病例病情危重,可致死亡,存活病例可留有后遗症。 1.神经系统表现:精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。查体可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失,巴氏征等病理征阳性。 2.呼吸系统表现:呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,口唇紫绀,咳嗽,咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液;肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 3.循环系统表现:面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉,指(趾)发绀;出冷汗;毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢,脉搏浅速或减弱甚至消失;血压升高或下降。 二、实验室检查 (一)血常规 白细胞计数正常或降低,病情危重者白细胞计数可明显升高。 (二)血生化检查 部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。 (三)血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降,二氧化碳分压升高,酸中毒。 (四)脑脊液检查 神经系统受累时可表现为:外观清亮,压力增高,白细胞计数增多,多以单核细胞为主,蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常。 (五)病原学检查 CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 (六)血清学检查 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 三、物理学检查 (一)胸X线检查 可表现为双肺纹理增多,网格状、斑片状阴影,部分病例以单侧为著。 (二)磁共振 神经系统受累者可有异常改变,以脑干、脊髓灰质损害为主。 (三)脑电图 可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。 (四)心电图 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓,Q-T间期延长,ST-T改变。 四、诊断标准 (一)临床诊断病例 1.在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例,临床不宜诊断为手足口病。 (二)确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1.肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒,并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 (三) 临床分类 1.普通病例:手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴发热。 2.重症病例: (1)重型:出现神经系统受累表现。如:精神差、嗜睡、易惊、谵妄;头痛、呕吐;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。体征可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失。 (2)危重型:出现下列情况之一者 ①频繁抽搐、昏迷、脑疝。 ②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 ③休克等循环功能不全表现。 五、重症病例早期识别 具有以下特征,尤其3岁以下的患者,有可能在短期内发展为危重病例,应密切观察病情变化,进行必要的辅助检查,有针对性地做好救治工作。 (一)持续高热不退。 (二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 (三)呼吸、心率增快。 (四)出冷汗、末梢循环不良。 (五)高血压。 (六)外周血白细胞计数明显增高。 (七)高血糖。 六、处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史,着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过;体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 (一)临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。 (二)普通病例可门诊治疗,并告知患者及家属在病情变化时随诊。 3岁以下患儿,持续发热、精神差、呕吐,病程在5天以内应密切观察病情变化,尤其是心、肺、脑等重要脏器功能,根据病情给予针对性的治疗。 (三)重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治。 七、治疗 (一)普通病例 1.一般治疗:注意隔离,避免交叉感染。适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。 2.对症治疗:发热等症状采用中西医结合治疗。 (二)重症病例 1.神经系统受累治疗 (1)控制颅内高压:限制入量,积极给予甘露醇降颅压治疗,每次0.5-1.0g/kg,每4-8小时一次,20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。 (2)酌情应用糖皮质激素治疗,参考剂量:甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d;氢化可的松3mg-5mg/kg·d;地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d,病情稳定后,尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量,如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。 (3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白,总量2g/kg,分2-5天给予。 (4)其他对症治疗:降温、镇静、止惊。 (5)严密观察病情变化,密切监护。 2.呼吸、循环衰竭治疗 (1)保持呼吸道通畅,吸氧。 (2)确保两条静脉通道通畅,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 (3)呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气,建议呼吸机初调参数:吸入氧浓度80%-100%,PIP 20 -30cmH2O,PEEP 4-8cmH2O,f 20-40次/分,潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现,应增加PEEP,不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。 (4)在维持血压稳定的情况下,限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量)。 (5)头肩抬高15-30度,保持中立位;留置胃管、导尿管。 (6)药物应用:根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物;酌情应用利尿药物治疗。 (7)保护重要脏器功能,维持内环境的稳定。 (8)监测血糖变化,严重高血糖时可应用胰岛素。 (9)抑制胃酸分泌:可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。 (10)继发感染时给予抗生素治疗。 3.恢复期治疗 (1)促进各脏器功能恢复。 (2)功能康复治疗 (3)中西医结合治疗。